庆阳市人民政府办公室关于调整我市新型农村合作医疗补偿标准暨落实有关规定的通知

发布日期：2015-04-28 00:00:00　来源：新农合办

各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：

    为了进一步完善新农合制度，扩大参合农民受益面和受益水平，根据省政府印发的《甘肃省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（2012—2015年）》（甘政发〔2012〕149号）和省卫生和计划生育委员会《关于印发<甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）>的通知》（甘卫基层发〔2014〕501号）精神，结合全市实际，就庆政发〔2008〕43号、庆政办发〔2009〕25号、庆政办发〔2010〕11号、庆政办发〔2011〕112号、庆政办发〔2012〕24号、庆政办发〔2013〕72号、庆市卫发〔2014〕28号文件有关规定作调整和补充，现就有关事项通知如下：

    一、调整新农合基金统筹标准

 2015年，全市新农合人均筹资由2014年的380元提高到470元，即中央和省级财政补助提高到370元，市、县财政补助分别为4元、6元（属于省管财政县的市级不分担补助，县级财政补助为10元），农民个人缴费提高到90元。

    二、调整新农合基金划转标准

 2015年，继续稳步实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”的补偿模式，新农合基金相应分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病保险基金。其中，按每人320元划转住院统筹基金，按每人120元划转门诊统筹基金（80元用于普通门诊，40元用于慢性疾病大额门诊），按每人30元划转大病保险基金。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，历年累计结余不超过当年统筹基金的25%，风险基金规模达到当年统筹基金的10%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

    三、调整新农合有关项目补偿标准
    （一）住院补偿

    1．关于住院起付线、补偿比例和封顶线的规定。住院起付线在省、市、县、乡定点医疗机构分别调为3000元、1000元、500元、150元，补偿比例分别调为55%、70%、80%、85%，单次住院封顶线分别为60000元、50000元、30000元、15000元。参合农民年内多次住院的年度累计补偿金额不超过10万元。

对农村五保户、低保户（一类、二类，包括持有一级、二级残疾证的残疾人）、在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外）、90岁以上老人、两女结扎户、独生子女领证户等六种特殊人群，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。

    2．关于分级诊疗病种补偿的规定。全市对分级诊疗病种实行单病种定额付费管理。分级诊疗病种县级为上呼吸道感染（儿科）、小儿支气管肺炎、鼻窦炎（非手术）等100种，乡级为慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎等50种（详见附件1、附件2）。具体补偿规定由市卫生计生委另行制定。

 对分级诊疗病种转诊转院的实行降点补偿，2015年按该病种在转出医疗机构定额标准的50%补偿，2016年按照20%补偿，2017年不予补偿。对定点医疗机构签约服务范围内病种向外转院的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构的新农合补偿资金，其中：市级医疗机构每外转1例病人扣减2000元，县级医疗机构每外转1例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转1例病人扣减300元（急诊急救病人或突发公共事故病人除外）。

 对分级诊疗病种患者，未按规定办理转诊转院、擅自外出就诊的，新农合资金不予补偿。外出务工的、长期在外居住的或参合地以外急诊入院的参合患者，不得直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。

 对分级诊疗病种患者实行双向转诊，程序依次为乡级   县级  市级   省级。在市内同级别医院之间相互转诊补偿比例不降低（含民营定点医疗机构），上级转下级医疗机构的病人执行下级医疗机构补偿比例。

    3．关于住院分娩补偿的规定。住院正常分娩的，应先行享受国家“降消”项目补助，对补助后剩余费用超过600元的，县级定额补助600元，乡级定额补助300元；不足县、乡级定额补助标准的，据实补助。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受国家“降消”项目补助的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。

    4．关于当年出生婴儿未参合享受新农合补偿的规定。凡是缴纳个人参合资金时尚未出生或错过缴费时限而出生的当年婴儿，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

    5．关于老年人群住院补偿的规定。全市参合农民中，70周岁以上的老年人群住院医疗费用，在统一补偿标准的基础上，再提高补偿比例10%。

    6．关于重大疾病补偿的规定。对农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋、乳腺肿瘤、宫颈肿瘤、重性精神病、血友病、肺肿瘤、食道肿瘤、胃肿瘤、急性心肌梗塞、结肠肿瘤、直肠肿瘤、肝肿瘤（器官移植除外）、胰腺肿瘤、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤、卵巢恶性肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、骨与软组织恶性肿瘤、子宫内膜恶性肿瘤、先天性心脏病（成人）、膀胱肿瘤、主动脉夹层和主动脉瘤、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘 ）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术、病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、头颈部恶性肿瘤、肾上腺肿瘤、新生儿先天性消化道畸形、克山病等51种重特大疾病，实行单病种限额费用管理和分级住院治疗的，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。具体补偿标准等规定按照甘卫基层发〔2014〕489号文件执行,（限额及新农合补偿标准见附件3）。

    7. 关于大病保险报销的规定。全市2015年继续开展新农合大病保险工作，大病保险基金实行省级统筹，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司承办全市业务。凡参合农民住院医疗费用按现行新农合政策补偿后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险范围报销。具体保障内容、支付方式等按照甘政办发〔2014〕187号有关规定执行。

    8. 关于意外伤害住院补偿的规定。凡参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围，执行相应所住医院级别补偿标准。

    9. 关于住院前相关医疗费用补偿的规定。凡参合农民因病住院的，因病住院前3天内发生的与本疾病相关检查等门诊费用，可以纳入本次住院医疗费用补偿范围。

    （二）门诊补偿

    1. 关于普通疾病门诊费用补偿的规定。普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当次门诊（3日内）补偿封顶额分别为50元、40元、30元；参合农民每人年度普通门诊补偿累计封顶线为150元，补偿总额按全家参合人口数核定使用，不超过该户年度普通门诊统筹总额，年度不结转。

    2. 关于慢性疾病大额门诊费用补偿的规定。全市共对34种大额门诊慢性疾病和特殊疾病纳入新农合补偿范围。其中：对尿毒症透析治疗（终末期肾病）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等9种特殊疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，尿毒症透析治疗（终末期肾病）封顶线为60000元，其他疾病封顶线为20000元。

    对高血压（II级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症等19种慢性疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为3000元。

    对克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、包虫病等6种地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，剩余费用新农合补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为1000元。

    （三）其他补偿

    1. 关于大型医疗设备检查治疗费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，使用正电子发射型断层仪（PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统 （MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院只补偿1次检查项目；使用CT、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院检查项目补偿不超过2次；使用体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目的费用，新农合按50%补偿。

    2. 关于医用材料费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等各种人造器官和体内置放材料，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付，新农合按50%补偿。

    3. 关于特殊治疗费用补偿的规定。凡参合农民按照疾病临床路径规定，应用血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗等费用，新农合按50%补偿。

    4. 关于“120”救护车费和急诊急救费用补偿的规定。凡参合农民因急诊使用“120”救护车辆和急诊急救发生的费用纳入新农合住院费用补偿范围，按60%给予补偿，个人承担40%。

    5. 关于输血或血液制品费用补偿的规定。凡参合农民输血或使用血液制品的费用，包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板（手工）、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞等项目，纳入新农合补偿范围，执行相应医院级别补偿标准。

     6. 关于新生儿和妇女疾病筛查费用补偿的规定。新生儿疾病筛查，包括对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍施行的专项检查，新生儿聋病基因筛查等费用。妇女疾病筛查，包括宫颈癌、乳腺癌筛查及产前诊断费用。以上疾病应先享受国家项目补助，对补助后剩余费用纳入新农合门诊补偿范围，执行相应医院级别补偿标准。

     7. 关于使用基本药物补偿的规定。凡参合农民在各级定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。

     8. 关于使用中医药服务补偿的规定。凡参合农民在县级及以上中医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高20%，起付线再降低30%。

     对各级定点医疗机构使用全省统一公布的院内制剂，纳入新农合全额补偿。

 对县、乡、村定点医疗机构使用的103个地产中药组方和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

    9. 关于享受新农合优惠政策补偿比的规定。凡参合农民享受各项新农合优惠政策后的实际补偿比例最高不得超过90%。

    10. 关于执行新版新农合药品目录和诊疗项目的规定。从2015年1月起，全市全面执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》（甘卫基层发〔2014〕500号）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）》（甘卫基层发〔2014〕504号）的规定，各县区、各定点医疗机构不得以任何名义进行调整，要做好新版目录的宣传工作。

    四、其它规定

    （一）全面推行新农合支付方式改革。2015年，全市开展以单病种定额付费、总额预付、按人头、按床日付费等新农合支付方式改革。各县区必须开展以单病种定额付费、总额预付为主的2-3种支付方式。单病种定额付费推行乡级定点医疗机构达到50种，县级定点医疗机构达到100种，市级定点医疗机构达到150种以上。总额预付制度在市、县、乡三级定点医疗机构全面推行，实行超支自付，结余留用。有效引导病人下沉，县区外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在8%以内。

    （二）全面优化报销程序。参合农民在市内各级定点医疗机构就医后发生的医疗费用，实行“一站式”即时结算报销，即参合农民持新农合“一卡通”、身份证或户口簿，在医疗机构报销窗口缴纳自负费用部分，报销部分由医疗机构垫付。医疗机构按月与新农合管理机构核报结算。新农合管理机构年初给市内各定点医疗机构核拨一个月的预付金，每月10日前核算拨付上月医疗费用至定点医疗机构。市外住院病人住院5日内告知参合地新农合管理机构，出院20日内到本人参合地乡镇卫生院审核报销。符合大病保险报销对象的由承保机构在县级以上医疗机构设置报销窗口，实行出院与新农合同步即时结算报销。

    全市各级新农合定点医疗机构全面实行刷卡报销，年内市、县、乡医院HIS系统与新农合管理系统及居民健康档案系统三网合一，覆盖率达到100%，全面实行网上监管。

    （三）全面提高新农合管理能力。各县区政府要继续支持和加强新农合经办机构能力建设，将本级新农合经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入同级财政年度预算，及时拨付到位；充实县、乡定点医疗机构新农合经办人力，全面提高新农合管理能力。

    参合农民当年发生的住院和门诊医疗费用报销截止时间为12月25日，该日以后发生的费用转入下一年度报销。

    上述规定和标准调整后，原庆政办发〔2015〕23号文件作废，依据新规定和标准从2015年5月1日起执行。5月1日前出院病人的医疗费用补偿按2014年方案执行。



 

 附件：1．庆阳市县级分级诊疗病种名称

       2．庆阳市乡级分级诊疗病种名称

       3．庆阳市农村重大疾病限额标准及新农合支付标准

       4．甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）

       5．说明

                                                庆阳市人民政府办公室

                                                   2015年4月22日